למה LDL עולה בתזונה קטוגנית — האם הוא יורד עם הזמן ומתי צריך לדאוג?

דמיינו מצב נפוץ: אדם עובר לתזונה קטוגנית, יורד במשקל, רמת הסוכר משתפרת, הטריגליצרידים יורדים — ואז מגיעה בדיקת הדם החדשה. LDL-C, שהיה למשל 120, עלה ל-175 מ”ג/ד”ל. לפעמים אפילו ל-220 או יותר. מצד אחד, כמעט כל המדדים האחרים נראים טוב יותר. מצד שני, המספר שקיבל הכי הרבה תשומת לב במשך שנים דווקא עלה.

אז מה נכון לחשוב? האם זו “תקופת הסתגלות” שתעבור לבד? האם טריגליצרידים נמוכים ו-HDL גבוה מבטלים את המשמעות של LDL גבוה? האם צריך לעצור קיטו? והאם יש הבדל בין מצב שבו LDL-C עלה לבין מצב שבו גם ApoB עלה?

התשובה הקצרה: אין תגובה אחת לכולם. בתזונה קטוגנית LDL-C יכול לעלות, להישאר דומה ואף לרדת — והתגובה תלויה בין היתר במשקל, במצב המטבולי, בהרכב השומן בתזונה, בירידה במשקל ובשונות אישית. אצל חלק מהאנשים העלייה היא בעיקר בכמות הכולסטרול שכל חלקיק LDL נושא; אצל אחרים גם מספר החלקיקים האתרוגניים, שמוערך באמצעות ApoB, עולה. אלה אינם מצבים זהים מבחינה ביולוגית.

הנקודה החשובה ביותר במאמר הזה: אין כיום בסיס מדעי טוב לכלל שאומר “בתחילת קיטו LDL עולה, ואחרי שנה הגוף מסתגל והוא יורד”. לפעמים הוא יורד, לפעמים נשאר גבוה ולפעמים ממשיך להיות גבוה מאוד. צריך להסתכל על האדם, על ApoB ועל הסיכון הכולל — לא רק על לוח השנה.

המאמר מיועד להסבר ולהבנת הראיות ואינו תחליף לאבחון או טיפול רפואי אישי.

1. קודם להבין מה השתנה: LDL-C, ApoB וטריגליצרידים אינם אותה בדיקה

לפני שננסה להסביר למה LDL עולה, צריך לדעת מה בדיוק עלה. במאמר היסוד על כולסטרול, LDL, HDL ו-ApoB הסברתי בהרחבה את מערכת ההובלה של השומנים. כאן נזכיר רק את שלושת המדדים שצריך כדי להבין את המשך המאמר:

• LDL-C — כמה כולסטרול נמצא בתוך חלקיקי LDL. זהו מדד של המטען, לא ספירה של החלקיקים.
• ApoB — אומדן למספר כלל החלקיקים האתרוגניים המכילים ApoB, ובהם LDL, VLDL remnants, IDL ו-Lp(a). לכל אחד מהחלקיקים האלה יש עותק אחד של ApoB, ולכן הריכוז שלו נותן לנו מידע על מספר “כלי הרכב” האתרוגניים.
• טריגליצרידים (TG) — שומן המשמש לאגירה ולהובלת אנרגיה. בתזונה דלת פחמימות הם יורדים לעיתים קרובות, במיוחד אצל אנשים עם תנגודת לאינסולין או טריגליצרידים גבוהים מלכתחילה.

אפשר לכן לקבל תמונה שנראית לכאורה סותרת: טריגליצרידים יורדים מאוד, HDL-C עולה, ובאותו זמן LDL-C עולה. זו אינה שגיאת מעבדה בהכרח. כל אחד מהמדדים מתאר חלק אחר של מערכת הליפופרוטאינים.

המשמעות המעשית: כש-LDL-C עולה בקיטו, השאלה הבאה אינה רק “כמה הוא עלה?”, אלא גם “מה קרה ל-ApoB, ל-non-HDL-C, לטריגליצרידים ולשאר גורמי הסיכון?”.

2. מה קורה בגוף כשמפחיתים פחמימות בצורה חדה?

בתזונה רגילה הגוף משתמש בתערובת של גלוקוז וחומצות שומן כמקורות אנרגיה. כאשר מפחיתים מאוד פחמימות, רמת האינסולין בדרך כלל יורדת, הכבד מייצר יותר גופי קטון, ורקמת השומן משחררת יותר חומצות שומן למחזור הדם. השרירים ורקמות נוספות משתמשים יותר בשומן כדלק.

אבל חשוב לדייק: LDL אינו פשוט “השומן שיצא מרקמת השומן”. חומצות שומן חופשיות נעות בדם בעיקר כשהן קשורות לאלבומין. במקביל, הכבד אורז טריגליצרידים וכולסטרול בתוך חלקיקי VLDL. לאחר ש-VLDL מוסר טריגליצרידים לרקמות, חלק מהחלקיקים הופכים ל-IDL ובהמשך ל-LDL. לכן שינוי גדול בזרימת השומן בגוף יכול להשפיע על ייצור חלקיקים, על הרכבם ועל קצב הפינוי שלהם — אבל הקשר אינו מסלול פשוט של “נשרף יותר שומן ולכן LDL עולה”.

פחות פחמימות
פחות גלוקוז זמין ועלייה בשימוש בשומן

←

רקמת שומן
יותר שחרור חומצות שומן בחלק מהמצבים

←

כבד
קטונים + אריזת שומן בחלקיקי VLDL

←

רקמות
קליטת טריגליצרידים; חלק מה-VLDL הופך בהמשך ל-LDL

המחשה סכמטית בלבד: מסלולי השומן בגוף מורכבים יותר, ולא כל VLDL הופך ל-LDL.

ומה בזמן ירידה מהירה במשקל?

כאשר אדם יורד הרבה במשקל, יש תנועה מוגברת של שומן ממאגרי הגוף. מחקרים קטנים וישנים הראו שבתקופות של ירידה משמעותית במשקל רמות הכולסטרול יכולות להשתנות בצורה לא ליניארית, ולעיתים לעלות זמנית לפני התייצבות. אבל הראיות לכך מוגבלות, והן אינן מספיקות כדי להסביר כל עליית LDL בקיטו.

כלומר: אם LDL עלה בזמן ירידה מהירה במשקל, אפשר לשקול לחזור על הבדיקה לאחר תקופה יציבה יותר — אבל אי אפשר להניח מראש שזו הסיבה או שהערך בוודאות יחזור למטה.

3. למה LDL עולה אצל חלק מהאנשים?

כנראה שאין מנגנון אחד. אצל אנשים שונים יכולים לפעול כמה מנגנונים במקביל, ובמידות שונות.

א. הרכב השומן בתזונה — בעיקר שומן רווי

כשמורידים פחמימות, צריך להחליף את האנרגיה במשהו. אם חלק גדול מההחלפה מגיע מחמאה, שמנת, גבינות שמנות מאוד, שמן קוקוס או כמויות גדולות של שומן רווי ממקורות אחרים, אצל אנשים רגישים לכך LDL-C וגם ApoB יכולים לעלות.

יש כאן ראיות טובות יחסית: בניסויים מבוקרים, החלפת חלק מהשומן הרווי בשומן רב-בלתי-רווי הורידה LDL-C וגם ApoB. אחד המנגנונים האפשריים הוא שינוי בפעילות ובכמות קולטני LDL בכבד — הקולטנים שאחראים לפינוי חלקיקי LDL מהדם.

חשוב גם לא להפוך זאת לכלל פשטני: תגובת LDL לקיטו אינה נקבעת רק לפי מספר גרמים של שומן רווי. במטה-אנליזה של ניסויי דל-פחמימה, BMI הסביר חלק ניכר מהשונות בין מחקרים, בעוד שכמות השומן הרווי ברמת המחקר לא הסבירה אותה באופן מובהק. זה לא אומר ששומן רווי “לא משנה”; זה אומר שהוא אינו המשתנה היחיד.

ב. שינוי בקצב הפינוי של LDL

רמת LDL בדם נקבעת משיווי משקל בין יצירת החלקיקים לבין הפינוי שלהם. קולטני LDL, בעיקר בכבד, מזהים את ApoB100 ומסירים חלקיקים מהמחזור. אם קצב הפינוי יורד, יותר חלקיקים נשארים בדם זמן רב יותר. הרכב השומן בתזונה, גנטיקה ומצב הורמונלי יכולים להשפיע על המערכת הזו.

ג. יותר תעבורה של שומן דרך VLDL

באנשים רזים מאוד שמסתמכים במידה רבה על שומן כדלק הוצע מודל בשם Lipid Energy Model. לפי ההשערה, זרימה גבוהה של חומצות שומן לכבד מגדילה יצוא VLDL; הטריגליצרידים שבו נמסרים במהירות לרקמות, והתוצאה היא יותר שרידי חלקיקים שהופכים ל-LDL, יחד עם טריגליצרידים נמוכים ו-HDL גבוה.

זהו מודל פיזיולוגי מעניין עם תמיכה חלקית, אך הוא עדיין אינו הסבר מוכח לכל מקרי העלייה ב-LDL, ובוודאי אינו הוכחה שהעלייה בטוחה.

ד. כל חלקיק יכול לשאת כמות אחרת של כולסטרול

אפשר לקבל LDL-C גבוה יותר בלי עלייה דומה במספר החלקיקים. זה קורה כאשר חלקיקי LDL נעשים גדולים ועשירים יותר בכולסטרול. במחקר של שנתיים באנשים עם סוכרת סוג 2 שקיבלו התערבות דלת-פחמימות המעודדת קטוזיס, LDL-C עלה, אבל ApoB ומספר חלקיקי LDL הכולל לא עלו באופן מובהק; במקביל הייתה ירידה בחלקיקי LDL קטנים ועלייה בחלקיקים גדולים ועשירי כולסטרול.

לעומת זאת, בניסוי הזנה מבוקר בנשים צעירות ורזות, תזונה קטוגנית העלתה בתוך ארבעה שבועות גם LDL-C וגם ApoB. לכן אי אפשר להניח שעליית LDL-C בקיטו היא תמיד “רק חלקיקים גדולים”.

ה. שונות אישית וגנטיקה

שני אנשים יכולים לאכול תפריט דומה ולקבל תגובות שונות מאוד. גנים הקשורים לקולטני LDL, ל-ApoE ולמסלולי שומן נוספים משפיעים על מטבוליזם הליפופרוטאינים. גם מצב התחלתי שונה — BMI, תנגודת לאינסולין, רמת הטריגליצרידים, כמות שומן בכבד ומסת גוף רזה — יכול לשנות את התגובה.

המשמעות המעשית: אם LDL עלה, לא כדאי לחפש “סיבה אחת נכונה”. עדיף לשאול מה השתנה בתזונה, האם המשקל עדיין יורד במהירות, מה קרה ל-ApoB ולטריגליצרידים, והאם יש גורמי סיכון נוספים.

4. האם הגוף מסתגל ואחרי שנה ה-LDL יורד?

זו אחת הטענות הנפוצות ביותר — והיא נשמעת הגיונית: הגוף משנה את מקור הדלק, מסתגל בהדרגה, ולכן העלייה הראשונית ב-LDL אמורה להיחלש. הבעיה היא שהנתונים אינם מראים דפוס אחיד כזה.

בחלק מהמחקרים LDL אכן גבוה יותר בתחילת ההתערבות ופחות גבוה בהמשך. אבל קשה לדעת האם זו “הסתגלות מטבולית” או תוצאה של שינויים אחרים: פחות היצמדות לקיטו, עלייה מחודשת בכמות הפחמימות, שינוי בכמות השומן הרווי, ירידה איטית יותר במשקל או שינוי במשקל עצמו.

מחקר חשוב במיוחד לשאלה הזו עקב אחרי אנשים עם סוכרת סוג 2 שקיבלו התערבות דלת-פחמימות עם עידוד לקטוזיס תזונתי במשך שנתיים. LDL-C הממוצע היה 103.5 מ”ג/ד”ל בתחילת המחקר, 114.1 לאחר שנה ו-114.6 לאחר שנתיים. כלומר, העלייה שנראתה בשנה הראשונה לא ירדה בשנה השנייה; ההבדל בין שנה לשנתיים היה רק 0.51 מ”ג/ד”ל ולא מובהק.

הנתונים הם ממוצעים מותאמים מקבוצת ההתערבות; המחקר היה פתוח ולא אקראי. הגרף מציג נתונים אמיתיים מהפרסום, לא הערכה.

תחילת המחקר — 103.5

שנה — 114.1

שנתיים — 114.6 מ”ג/ד”ל

מקור: Athinarayanan et al., 2019. אין להסיק מהגרף שכל אדם עבר אותו שינוי.

מצד שני, במעקב של חמש שנים מאותה תוכנית, בקרב משלימי המעקב לא נמצא שינוי מובהק ב-LDL-C או ב-ApoB לעומת קו הבסיס. זה מעניין, אבל גם זה אינו מוכיח “חוק הסתגלות”: מדובר באנשים עם סוכרת סוג 2, בהתערבות לא אקראית, ורק מי שנשאר במעקב חמש שנים נכנס לניתוח הזה. ייתכן שגם התזונה, המשקל והטיפול השתנו לאורך הדרך.

מה אומרת הספרות הקצרה יותר?

במטה-אנליזה של 41 ניסויים אקראיים בדיאטות דלות פחמימות, עם משך ממוצע של כ-19 שבועות, התגובה הייתה תלויה מאוד ב-BMI ההתחלתי. במחקרים שבהם ה-BMI הממוצע היה מתחת ל-25, LDL-C עלה בממוצע בכ-41 מ”ג/ד”ל. בקבוצות עם BMI 25 עד פחות מ-35 לא נראה שינוי משמעותי, ובמחקרים עם BMI ממוצע 35 ומעלה LDL-C דווקא ירד בכ-7 מ”ג/ד”ל.

מחקר / אוכלוסייה

Burén et al., נשים צעירות, בריאות ורזות; ניסוי הזנה מבוקר

משך

4 שבועות

מה קרה ל-LDL/ApoB?

LDL-C עלה בכל 17 המסיימות; אפקט של +1.82 mmol/L (כ-70 מ”ג/ד”ל). ApoB עלה גם הוא.

מה אפשר להסיק?

בקבוצה רזה ובריאה עלייה יכולה להיות מהירה ולכלול גם יותר חלקיקי ApoB.

מחקר / אוכלוסייה

Soto-Mota et al., מטה-אנליזה של 41 RCTs בדל-פחמימה

משך

4–104 שבועות; ממוצע 19.4

מה קרה ל-LDL/ApoB?

BMI נמוך נקשר לעליית LDL גדולה יותר; בקבוצות BMI<25 העלייה הממוצעת הייתה כ-41 מ”ג/ד”ל.

מה אפשר להסיק?

התמונה אינה אחידה; מבנה הגוף והמצב המטבולי קשורים לעוצמת התגובה.

מחקר / אוכלוסייה

Athinarayanan et al., סוכרת סוג 2, התערבות דלת-פחמימות לא אקראית

משך

שנה ושנתיים

מה קרה ל-LDL/ApoB?

103.5 → 114.1 → 114.6 מ”ג/ד”ל; העלייה נשארה דומה בין שנה לשנתיים.

מה אפשר להסיק?

אין כאן ירידה אוטומטית אחרי שנה.

מחקר / אוכלוסייה

Athinarayanan et al., ניתוח חלקיקים לאחר שנתיים

משך

שנתיים

מה קרה ל-LDL/ApoB?

LDL-C עלה, אך ApoB וסך LDL-P לא השתנו; LDL קטן ירד ו-LDL גדול עלה.

מה אפשר להסיק?

לפעמים העלייה ב-LDL-C משקפת יותר כולסטרול לחלקיק ולא יותר חלקיקים.

מחקר / אוכלוסייה

מעקב 5 שנים באותה תוכנית לסוכרת סוג 2

משך

5 שנים

מה קרה ל-LDL/ApoB?

במשלימי המעקב לא נמצא שינוי מובהק ב-LDL-C או ApoB לעומת הבסיס.

מה אפשר להסיק?

מעניין, אבל לא הוכחה להסתגלות אוניברסלית; יש הטיית נשירה ושינויים אפשריים לאורך זמן.

המסקנה מהזמן: אנחנו לא יודעים להבטיח לאדם שקיבל LDL גבוה אחרי שלושה או שישה חודשים שהוא פשוט צריך “לחכות לשנה”. יש אנשים שבהם הערך יורד, ויש אנשים שבהם הוא נשאר גבוה. אם העלייה גדולה — במיוחד אם גם ApoB גבוה — עצם ההמתנה אינה אסטרטגיית בטיחות.

5. למה אצל אדם אחד LDL עולה מאוד ואצל אחר כמעט לא?

אחת התובנות המעניינות של השנים האחרונות היא שהתגובה לקיטו אינה אקראית לחלוטין. בממוצע, אנשים רזים יותר ובעלי טריגליצרידים נמוכים ו-HDL גבוה נוטים בחלק מהמחקרים להראות עליות גדולות יותר ב-LDL-C. לעומת זאת, אצל אנשים עם השמנה, תנגודת לאינסולין או סוכרת, ההשפעה הממוצעת על LDL-C לעיתים קטנה יותר, ובמקביל הטריגליצרידים וה-HDL משתפרים.

חשוב להבין: זו נטייה סטטיסטית, לא נבואה אישית. יש אנשים עם BMI גבוה ש-LDL שלהם עולה, ואנשים רזים שלא חווים עלייה חריגה.

Lean Mass Hyper-Responder — מה זה בעצם?

המונח Lean Mass Hyper-Responder (LMHR) הוצע לתיאור דפוס שנראה אצל חלק מהאנשים על תזונה דלת פחמימות: LDL-C גבוה מאוד, HDL-C גבוה וטריגליצרידים נמוכים. בהגדרה שהוצעה במחקר המקורי השתמשו ב-LDL-C של 200 מ”ג/ד”ל ומעלה, HDL-C של 80 ומעלה וטריגליצרידים של 70 ומטה.

במחקר סקר של 548 אנשים שאכלו דל-פחמימה, BMI נמוך ויחס TG/HDL נמוך ניבאו עלייה גדולה יותר ב-LDL-C. אבל המחקר התבסס על מדגם שנאסף דרך האינטרנט ועל דיווח עצמי, ולכן הוא טוב ליצירת השערות — לא להוכחת סיבתיות או בטיחות.

מטה-אנליזה מאוחרת יותר של ניסויים אקראיים חיזקה לפחות חלק מהתצפית: קבוצות עם BMI נמוך יותר אכן הראו עליות LDL גדולות יותר בממוצע.

האם HDL גבוה וטריגליצרידים נמוכים “מגינים” מפני ApoB גבוה?

הם בהחלט מספרים לנו דברים טובים על חלק מהמטבוליזם. טריגליצרידים נמוכים ו-HDL גבוה נקשרים לעיתים קרובות לרגישות טובה יותר לאינסולין ולפחות דיסליפידמיה אופיינית לסוכרת. אבל הם לא מבטלים את הביולוגיה של חלקיקי ApoB.

הראיות הכוללות מגנטיקה אנושית, מחקרי עוקבה וניסויים להורדת LDL תומכות בכך שחשיפה מצטברת לחלקיקים המכילים ApoB היא גורם סיבתי מרכזי בטרשת עורקים. אין כיום מחקר ארוך טווח שמוכיח שבאדם עם דפוס LMHR, ApoB גבוה מאוד הופך לבטוח רק משום שהטריגליצרידים נמוכים וה-HDL גבוה.

ומה מצא KETO Trial?

ב-2024 פורסם מחקר חתך שבו 80 אנשים עם LDL-C של 190 ומעלה בעקבות תזונה קטוגנית, HDL גבוה וטריגליצרידים נמוכים הושוו ל-80 אנשים מקבוצת Miami Heart. משך הקיטו הממוצע היה 4.7 שנים וה-LDL-C הממוצע היה 272 מ”ג/ד”ל. באותה נקודת זמן לא נמצא הבדל מובהק בעומס הפלאק שנמדד ב-CAC וב-CCTA בין הקבוצות.

זה נתון מעניין, אבל הוא אינו עונה על השאלה החשובה ביותר: מה יקרה לעורקים של אותם אנשים בעוד 10, 20 או 30 שנה? המחקר היה חתכי, המשתתפים נבחרו לפי פרופיל מאוד מסוים, והקבוצות לא היו זהות בכל המאפיינים. הוא אינו יכול להוכיח שחשיפה ל-LDL/ApoB גבוה מאוד בטוחה.

מחקר המעקב האורכי של KETO-CTA, שפורסם ב-2025 וטען בין היתר ש-ApoB אינו מנבא התקדמות פלאק בקבוצה, נמשך רשמית ב-11 במרץ 2026. הודעת המשיכה של JACC: Advances ציינה בעיות מתודולוגיות שפגעו באמינות הנתונים ושלא ניתן היה לתקן אותן באמצעות תיקון רגיל. לכן אין להשתמש בפרסום האורכי הזה כראיה לבטיחות.

מה אנחנו באמת יודעים על LMHR? התופעה קיימת ויש לה דפוס ביוכימי מעניין. אנחנו עדיין לא יודעים אם הסיכון ארוך הטווח של ApoB גבוה מאוד בקבוצה הזו שונה מהסיכון של ApoB גבוה מסיבות אחרות. היעדר תשובה הוא לא הוכחת סכנה — אבל גם לא הוכחת בטיחות.

6. מה אם LDL-C עולה אבל ApoB לא? ומה אם שניהם עולים?

זה אולי החלק החשוב ביותר במאמר.

נניח ששני אנשים מתחילים עם LDL-C של 120 מ”ג/ד”ל. אחרי כמה חודשים בקיטו שניהם מגיעים ל-180. אצל הראשון ApoB כמעט לא השתנה. אצל השני ApoB עלה בצורה משמעותית. למרות אותו LDL-C, אלה אינם בהכרח אותם שינויים ביולוגיים.

מצב א: פחות חלקיקים, יותר כולסטרול בכל חלקיק

●●●●
●●●●
●●●●
●●●●

LDL-C יכול להיות גבוה, בעוד ApoB עולה מעט או לא עולה.

מצב ב: יותר חלקיקים, פחות כולסטרול בכל אחד

●●
●●
●●
●●
●●
●●
●●
●●

אותו LDL-C יכול להגיע עם ApoB גבוה יותר, כלומר יותר חלקיקים אתרוגניים.

האיור להמחשה בלבד. ApoB כולל גם חלקיקים נוספים מעבר ל-LDL.

כש-LDL-C עולה אבל ApoB אינו עולה באותה מידה, חלק מהעלייה יכול לנבוע מחלקיקים שנושאים יותר כולסטרול בממוצע. זו תמונה שונה ממצב שבו גם LDL-C וגם ApoB עולים מאוד.

אבל אסור להפוך גם את זה למסלול עוקף: ApoB תקין אינו תעודת “אין סיכון”. ראשית, ערכי הייחוס והיעדים תלויים בסיכון הכולל. שנית, LDL-C גבוה מאוד עדיין מחייב התייחסות קלינית. שלישית, Lp(a), לחץ דם, עישון, סוכרת, כליות, היסטוריה משפחתית וגיל משנים את התמונה.

למה ApoB חשוב כל כך? כאשר LDL-C ו-ApoB אינם תואמים, מחקרים תצפיתיים וגנטיים מראים שהסיכון נוטה לעקוב טוב יותר אחרי מספר החלקיקים מאשר אחרי כמות הכולסטרול שבתוכם. זו אחת הסיבות שהנחיות מודרניות משתמשות ב-ApoB כמדד משלים במצבים מתאימים.

7. מתי אפשר לעקוב — ומתי לא כדאי להמתין?

אין מספר אחד שמחליף הערכה רפואית, אבל יש הבדל גדול בין עלייה קטנה אצל אדם צעיר ללא גורמי סיכון לבין LDL-C של 230 יחד עם ApoB גבוה, עישון או היסטוריה משפחתית של התקף לב מוקדם.

מצב תיאורטי

עלייה מתונה ב-LDL-C, ApoB אינו גבוה משמעותית, המשקל עדיין יורד ואין גורמי סיכון משמעותיים

מה המשמעות המעשית?

לעיתים סביר לבדוק את הרכב התזונה, לאפשר תקופה יציבה ולחזור על בדיקות בתיאום עם איש מקצוע. אין צורך להיבהל, אבל גם לא להתעלם.

מצב תיאורטי

LDL-C של 190 מ”ג/ד”ל ומעלה

מה המשמעות המעשית?

נחשב היפרכולסטרולמיה קשה בהנחיות. דורש הערכה רפואית, חיפוש סיבות משניות והערכת אפשרות להיפרכולסטרולמיה משפחתית; לא כדאי “לחכות שנה” רק כדי לראות אם הגוף יסתגל.

מצב תיאורטי

ApoB גבוה מאוד, ובפרט סביב 140 מ”ג/ד”ל ומעלה

מה המשמעות המעשית?

מצביע על עומס גבוה של חלקיקים אתרוגניים ומעלה את הדחיפות להערכת סיכון ולטיפול בגורמים הניתנים לשינוי.

מצב תיאורטי

Lp(a) גבוה

מה המשמעות המעשית?

מוסיף סיכון שאינו משתקף היטב בפרופיל השומנים הרגיל. לפי הנחיות ACC/AHA 2026 מומלץ למדוד Lp(a) לפחות פעם אחת בבגרות.

מצב תיאורטי

מחלת לב/שבץ ידועים, סוכרת, מחלת כליות כרונית, עישון, יתר לחץ דם או היסטוריה משפחתית משמעותית

מה המשמעות המעשית?

הסיכון הבסיסי גבוה יותר ולכן סף ההתערבות נמוך יותר. אין לפרש את עליית LDL במנותק מהמצב הכולל.

הנחיות ACC/AHA משנת 2026 ממשיכות להתייחס ל-LDL-C של 190 מ”ג/ד”ל ומעלה כמצב בסיכון גבוה לאורך החיים. הן גם מדגישות שימוש ב-ApoB במצבים נבחרים, בדיקת Lp(a) לפחות פעם בחיים ושימוש ב-CAC במקרים מתאימים כדי לחדד החלטות — לא כדי “לבטל” ביולוגיה של LDL, אלא כדי להעריך סיכון אישי בצורה טובה יותר.

מה כדאי לבדוק כשיש עלייה חריגה?

בבירור רפואי מקובל לחשוב גם על סיבות שאינן התזונה עצמה: תת-פעילות של בלוטת התריס, מחלות כליה מסוימות, הפרעות גנטיות, תרופות מסוימות ושינויים אחרים. אם לפני הקיטו LDL היה תקין ואז עלה מאוד, הקשר לתזונה בהחלט חשוד — אבל עדיין כדאי לוודא שלא מתפספס גורם נוסף.

המשמעות המעשית: המספר 190 אינו “קו שבו מתרחשת טרשת פתאום”. הוא סף קליני שמסמן חשיפה גבוהה מספיק כדי להצדיק בירור וטיפול רציני יותר, גם כששאר המדדים נראים טוב.

8. האם אפשר לשפר LDL ו-ApoB בלי לוותר בהכרח על קיטוזיס?

לעיתים כן. לפני שמחליטים שהתזונה כולה “לא מתאימה”, אפשר לבדוק אילו מרכיבים בתפריט ניתנים לשינוי.

1. להחליף חלק מהשומן הרווי בשומן בלתי רווי

במקום שחלק גדול מהשומן יגיע מחמאה, שמנת, שמן קוקוס או מקורות רוויים אחרים, אפשר להעביר חלק מהאנרגיה לשמן זית, אבוקדו, אגוזים, שקדים, זרעים ודגים שמנים. בניסויים מבוקרים, החלפת שומן רווי בשומן רב-בלתי-רווי הורידה LDL-C וגם ApoB.

להפחית חלק מהכמות

חמאה • שמנת • שמן קוקוס • כמויות גדולות של שומן רווי

ולהעביר חלק מהאנרגיה ל-

שמן זית • אבוקדו • אגוזים וזרעים • דגים שמנים

זו אסטרטגיית תזונה, לא “תרופה”. התגובה אישית ויש לבדוק אותה בבדיקות חוזרות.

2. לאכול שומן לפי צורך — לא כדי “להגיע ליעד”

קיטוזיס נוצר בעיקר מהגבלת פחמימות, לא מכך שחייבים להוסיף שומן לכל ארוחה. אצל אדם שמנסה לרדת בשומן גוף, תוספת שומן מעבר לשובע רק כדי לעמוד באחוז מאקרו מסוים אינה הכרחית. הפחתת עודף אנרגיה יכולה לעזור גם למשקל וגם לפרופיל המטבולי, אם כי ההשפעה על LDL אצל אדם מסוים אינה צפויה מראש.

3. להוסיף סיבים מסיסים

סיבים מסיסים וצמיגים, ובמיוחד פסיליום, יכולים להפחית LDL-C וגם ApoB. מטה-אנליזה של 28 ניסויים אקראיים מצאה שמינון חציוני של כ-10.2 גרם פסיליום ביום הפחית LDL-C בכ-0.33 mmol/L — בערך 13 מ”ג/ד”ל — והפחית גם non-HDL-C ו-ApoB.

אפשר לשלב סיבים גם דרך ירקות דלי פחמימה, זרעים ומקורות נוספים המתאימים למסגרת התזונתית. מי שמשתמש בפסיליום צריך להעלות בהדרגה, לשתות מספיק ולהתחשב בתרופות ובמצבים רפואיים.

4. לבדוק שוב לאחר התייצבות משקל

אם הבדיקה נעשתה באמצע ירידה מהירה במשקל, חזרה על הבדיקה אחרי תקופה יציבה יכולה לעזור להבין האם מדובר בשינוי חולף. אבל שוב: זו אינה סיבה לדחות בירור כאשר LDL-C או ApoB גבוהים מאוד.

5. לפעמים הגדלה מתונה של פחמימות משנה את התגובה

בדיווחי מקרה ובמחקרים קטנים באנשים עם תגובת יתר, החזרה של כמות מתונה של פחמימות הורידה LDL-C בצורה ניכרת. זו עדות מעניינת למנגנון, אך עדיין לא בסיס לפרוטוקול טיפולי אחיד. אדם יכול להישאר דל-פחמימה בלי להיות בקטוזיס עמוק, ולעיתים זה מחיר סביר אם הפרופיל הליפידי משתפר משמעותית.

6. ואם זה לא מספיק?

יש מצבים שבהם שינוי תזונתי אינו מוריד את העומס האתרוגני מספיק. טיפול תרופתי הוא החלטה רפואית אישית התלויה ברמת LDL-C ו-ApoB, בסיכון הכולל, בגיל, בהיסטוריה המשפחתית, ב-CAC במקרים מתאימים ובהעדפות האדם. העובדה שהעלייה הופיעה “בגלל קיטו” אינה מבטלת את הצורך להעריך אותה.

9. מה עדיין איננו יודעים?

למרות כמות גדולה של מחקרים על דיאטות דלות פחמימות, יש שאלה אחת שהספרות עדיין אינה יכולה לענות עליה בצורה ישירה: מהו הסיכון הקרדיווסקולרי לאורך עשרות שנים באנשים רזים ובריאים מטבולית שמפתחים ApoB ו-LDL-C גבוהים מאוד בגלל תזונה קטוגנית?

אין כיום ניסוי אקראי ארוך טווח שבדק אירועי לב באוכלוסיית LMHR. אין גם הוכחה ש-HDL גבוה וטריגליצרידים נמוכים מנטרלים את הסיכון של חשיפה ממושכת למספר רב של חלקיקי ApoB.

המחקר החתכי KETO Trial מ-2024 הוא חלק מהפאזל, אבל הוא צילום של נקודת זמן. מחקר המעקב האורכי של KETO-CTA שפורסם לאחר מכן נמשך ב-2026 ולכן אינו בסיס למסקנות. המשמעות היא שהשאלה נותרה פתוחה — ובמצב של אי-ודאות צריך להבחין בין “עדיין לא הוכח שזה מסוכן באותה מידה” לבין “הוכח שזה בטוח”. אלה שני משפטים שונים לחלוטין.

אז מה באמת חשוב לזכור?

1. LDL אינו עולה אצל כולם בקיטו. התגובה משתנה מאוד בין אנשים ואוכלוסיות.
2. אנשים רזים יכולים להגיב בעלייה גדולה יותר. זו נטייה שנמצאה גם במטה-אנליזה של ניסויים אקראיים.
3. אין כלל שאומר שאחרי שנה LDL יורד. בחלק מהמחקרים הוא נותר גבוה גם אחרי שנתיים; במחקרים אחרים הוא חוזר קרוב יותר לבסיס.
4. LDL-C ו-ApoB אינם אותה בדיקה. עליית LDL-C בלי עלייה דומה ב-ApoB שונה מעלייה של שניהם, אבל ApoB “תקין” אינו הוכחת אפס סיכון.
5. טריגליצרידים נמוכים ו-HDL גבוה הם נתונים טובים — אבל אינם מבטלים ApoB גבוה.
6. LDL-C של 190 ומעלה אינו מספר שכדאי להתעלם ממנו. לפי ההנחיות העדכניות הוא מצדיק הערכה רפואית גם אם האדם מרגיש מצוין.
7. אפשר לעיתים לשפר את הפרופיל בלי לנטוש מיד תזונה דלת פחמימות: לשנות את סוגי השומן, להוסיף סיבים מסיסים, להימנע מעודף שומן מיותר ולבדוק מחדש.
8. השאלה החשובה אינה “האם קיטו טוב או רע?”. השאלה היא מה התזונה עושה לאדם המסוים — ומה רמת החשיפה שלו לחלקיקים אתרוגניים לאורך זמן.

שאלות נפוצות

האם זה נורמלי ש-LDL עולה אחרי שמתחילים קיטו?

זה יכול לקרות, אך לא אצל כולם. העלייה שכיחה יותר בחלק מהמחקרים אצל אנשים רזים ובריאים מטבולית, בעוד שאצל אנשים עם השמנה או סוכרת התגובה הממוצעת יכולה להיות קטנה יותר. “יכול לקרות” אינו אומר שצריך להתעלם מעלייה גדולה.

אם הטריגליצרידים ירדו וה-HDL עלה, LDL גבוה פחות חשוב?

הפרופיל הזה יכול להעיד על שיפור בחלק מהמצב המטבולי, אבל הוא אינו מבטל את החשיבות של מספר החלקיקים האתרוגניים. כדאי להסתכל גם על ApoB, non-HDL-C, Lp(a) וגורמי הסיכון הכוללים.

האם LDL גבוה בקיטו הוא רק חלקיקים גדולים ולכן אינו מסוכן?

לא תמיד. אצל חלק מהאנשים LDL-C עולה בעיקר בגלל חלקיקים גדולים ועשירי כולסטרול, אבל בניסויים אחרים גם ApoB ומספר החלקיקים עלו. גם חלקיק LDL גדול מכיל ApoB ויכול להשתתף בתהליך הטרשתי.

האם כדאי לחכות שנה לפני שעושים משהו?

אין ראיה שמצדיקה המתנה אוטומטית של שנה. אם העלייה קטנה והסיכון הכולל נמוך, אפשר לעיתים לבצע התאמות ולחזור על בדיקה. אם LDL-C מגיע ל-190 מ”ג/ד”ל ומעלה, ApoB גבוה מאוד או קיימים גורמי סיכון משמעותיים, כדאי לבצע בירור רפואי מוקדם יותר.

האם אפשר להוריד LDL ועדיין להישאר בקיטו?

לעיתים כן. הפחתת חלק מהשומן הרווי והחלפתו בשומן בלתי רווי, הוספת סיבים מסיסים והפסקת אכילת שומן “כדי להגיע למאקרו” יכולים לשפר LDL-C ולעיתים גם ApoB. התגובה אישית וצריך למדוד אותה.

מה ההבדל בין LDL-C ל-ApoB?

LDL-C מודד את כמות הכולסטרול בתוך חלקיקי LDL. ApoB משמש אומדן למספר כלל החלקיקים האתרוגניים. אפשר לחשוב על LDL-C ככמות המטען ועל ApoB כמספר כלי הרכב שנושאים מטען שעלול להיכנס לדופן העורק.

מקורות והמשך קריאה

1. Ference BA, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. Eur Heart J. 2017. DOI.
2. Burén J, et al. A Ketogenic Low-Carbohydrate High-Fat Diet Increases LDL Cholesterol in Healthy, Young, Normal-Weight Women. Nutrients. 2021. PubMed.
3. Soto-Mota A, et al. Increased LDL cholesterol on a low-carbohydrate diet in adults with normal but not high body weight: A meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2024. PubMed.
4. Athinarayanan SJ, et al. Long-Term Effects of a Continuous Remote Care Intervention Including Nutritional Ketosis for Type 2 Diabetes: 2-Year Trial. Front Endocrinol. 2019. DOI.
5. Athinarayanan SJ, et al. Impact of a 2-year trial of nutritional ketosis on indices of cardiovascular disease risk in patients with type 2 diabetes. PubMed.
6. Norwitz NG, et al. Elevated LDL Cholesterol with a Carbohydrate-Restricted Diet: Evidence for a Lean Mass Hyper-Responder Phenotype. Curr Dev Nutr. 2021. PubMed.
7. Budoff M, et al. Carbohydrate Restriction-Induced Elevations in LDL-Cholesterol and Atherosclerosis: The KETO Trial. JACC: Advances. 2024. DOI.
8. Soto-Mota A, et al. Longitudinal Data From the KETO-CTA Study. Retracted. JACC: Advances retraction notice, March 2026. Retraction DOI.
9. Blumenthal RS, et al. 2026 ACC/AHA Guideline on the Management of Dyslipidemia. Circulation. 2026. DOI.
10. Hammad S, et al. BMI modifies the effect of dietary fat on atherogenic lipids: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr. 2019. DOI.
11. Jovanovski E, et al. Effect of psyllium fiber on LDL cholesterol, non-HDL cholesterol and apolipoprotein B: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2018. PubMed.
12. Roberts CG, et al. Five-Year Follow-Up of Lipid, Inflammatory, Hepatic, and Renal Markers in People With Type 2 Diabetes on a Very-Low-Carbohydrate Intervention Including Nutritional Ketosis. Diabetes. 2022;71(Suppl 1):212-OR. Abstract.

עוד בנושא: אם המושגים LDL-C, ApoB, non-HDL-C, Lp(a) וגודל החלקיקים עדיין מבלבלים, מומלץ להתחיל במאמר היסוד: כולסטרול, LDL, HDL ו-ApoB — מה באמת מסתובב לנו בדם?

עדכון מדעי: המאמר נכתב על בסיס הספרות וההנחיות הזמינות עד אוקטובר 2026. מחקר KETO-CTA האורכי מ-2025 אינו נכלל כראיה משום שנמשך רשמית ב-2026.